在中國購買商業保險時,我們會發現合同方面對醫院有限制。如果醫院與索賠解決后規定的合同不同,則最終醫療結果將不會由保險公司批準,并且經常會出現拒簽和許多索賠糾紛。
一、為何要對醫院做出限制?
從保險公司的角度出發,人身保險是給付性質的,一旦發生理賠,保險公司要承擔賠償責任。保險公司每天面臨的理賠不是1-2個而是千千萬萬個,保險公司收到出險電話后,需要審核信息的真實性,審核的過程也是非常復雜的。同樣,保險作為一款金融產品也要受到保監會的監管,銀保監會為了規范化管理,避免金融風險,定點醫院的實施是保險公司建立的完善管理體系的一部分。
從被保險人的角度來看,保險公司對就診的醫院做出一些規定,可以減少投保人的醫療風險同時也能控制住醫療費用。在商業保險合同中,我們會發現保險公司對定點醫院也是有要求的,每家保險公司對醫院限制規定會有些許的差別,具體情況需要以醫院為準。
目前我國根據醫院的綜合能力,對醫院資質進行評定,總共分為三級十等,據《醫院分級管理標準》醫院經過資質評定后,分為一級、二級、三級醫院。
一級醫院是初級醫院,直接向社區提供綜合服務,是初級保健機構。其主要功能是直接處理常見病,協助上級醫院做好服務工作,做好疑難雜病和重癥病人的轉診工作,實現合理分流。
二級醫院是地區醫院,接受一級醫院的轉診,可以在一級醫院中發揮指導作用,可以承擔一些科研和簡單的教學培訓工作。
三級醫院是跨地區、省、市以及向全國范圍提供醫療衛生服務的醫院,它們集醫療、科研、教學于一體,提供專業醫療服務。總之,保險公司對醫院進行限制管理和實施定點醫院理賠,有利于保險公司規范化管理,對理賠規則制定有很大的幫助。
寫在最后
消費者在投保商業保險的時候,一定要留意保險公司對于就診的醫院有沒有限制,這樣做是為了防止日后因為就診的不符合理賠的要求,從而產生一些不必要的糾紛。