社保和意外險一個是社會普惠性保險,一個是用戶自身疊加的商業險,當用戶觸險時,社保和意外險可以一起賠償。但具體的兩個產品如何配合進行,小編為大家進行了細致的總結:
一、因意外產生的醫療費用報銷
社保中的醫療保險可報銷居民因意外或疾病產生的醫療費用,因此當用戶發生意外住院時,醫保是可以進行賠償的,具體的報銷比例由地區確定。
如果用戶只有醫保,沒有再自行購買意外險,他可能面臨的情況是:用戶意外骨折住院花費5萬元,社保報銷60%,即3萬,剩余部分需居民自費。
意外險的醫療保障可報銷社保未覆蓋的部分,包括自費藥、進口器材等,但用戶的情況需符合合同約定,比如達到意外險的免賠額等。
用戶若有醫保且購買了意外險,與只有醫保的居民,他可面臨的是:社保報銷后剩余3萬元醫療費,若意外險免賠額為100元、報銷比例90%,則可再報銷(3萬-100元)×90%=26910元。
注意!!用戶因意外發生醫療費用時,在報銷時需要優先選擇社保結算,如果用戶未使用社保,可能會面臨意外險報銷比例下降的情況。用戶在社保報銷后需要保存好社保結算單、發票原件、病歷等,如若涉及第三方責任時需補充事故認定書。尤其要注意社保結算單和發票原件,避免理賠糾紛。
此外,用戶的住院津貼根據用戶實際住院天數補發,與社保報銷無關。如用戶因意外住院15天,意外險按照150元/天津貼賠付,則用戶能夠獲得15×150=2250元。如果用戶購買了兩份意外險,能夠獲得兩份津貼。
二、因意外導致傷殘或身故賠付
社保中的工傷保險,可以賠付用戶因上下班意外導致的傷殘或者身故,如上下班途中交通事故。工傷保險會賠付一次性傷殘補助金、醫療費用等。
舉例:外賣員在因工傷導致九級傷殘,工傷保險可能賠付10萬元傷殘補助金。
意外險按傷殘等級(1-10級)或身故保額賠付,與社保賠付互不影響。
舉例:上述外賣員若購買了50萬元保額的意外險,九級傷殘可額外獲賠50萬×20%=10萬元。
若員工因車禍身故,社保社保發放喪葬補助金,約未當地6個月平均工資,意外險賠付員工家屬100萬身故保險金。
三、特殊情況注意
1.若意外險限定“僅保社保內費用”,則進口鋼板、自費藥需自行承擔。
2.多數意外險產品單次事故最多賠90天住住院津貼,全年累計≤180天。
3.社保和意外險均報銷醫療費用時,總額不得超過實際花費。
4.若用戶意外是由意外險免責條款內的情況導致的,意外險可能拒賠。
5.若醫療費用已由第三方(如肇事者)全額賠付,社保和意外險通常不再重復報銷。
總之,通常情況下社保和意外險能夠一起報銷,并且在社保報銷后,意外險的報銷比例很高,用戶往往僅需自負很少的費用。社保起著基礎的作用,意外險起著補充作用。當然也有部分特殊情況意外險不能夠報銷,這就要求用戶在購買保險時需要注意意外險的條款限制,注意好免責條款和社保外的醫療費用,為自己確定全面的保障。