醫保改革對我們普通人有什么影響

重大變化一：DRG/DIP 支付方式改革全面落地

DRG/DIP 支付方式改革是醫保領域的一場深刻變革，從2025年起將在全國全面落地實施，將徹底改變我們的看病模式和醫院運營方式。

·什么是DRG/DIP 支付方式改革？簡單來說：

改革前：醫院按照提供的每一項醫療服務收費（做一項檢查收一次費）

改革后：按照病種整體打包付費（確定某種病的總費用標準）

通過這個動作，國家向老百姓釋放了一個明確的信號：

醫保只作為基本保障，但是想用好藥，可以通過商保解決。

·那哪些藥可以通過醫保報銷呢？藥品分為，甲類，乙類，丙類

醫保報銷范圍：

甲類藥品，可以報銷

乙類藥品，一定額度

丙類藥品，不可報銷。

以下是一些「剛需但不報銷」的丙類藥物案例，對某些患者而言可能是救命藥

DRG醫保控費

1.罕見病治療藥物

諾西那生鈉（注射劑）-脊髓性肌萎縮癥治療藥物，年治療費用約70萬元

依洛尤單抗（注射劑）-多發性骨髓瘤治療藥物，單針費用約 2萬元

2.未進入醫保的抗腫瘤靶向藥

部分 CAR-T 細胞療法-治療特定血液腫瘤，單次治療費用約 120萬元

部分 ALK 抑制劑-用于ALK陽性非小細胞肺癌，月均治療費用約3-5萬元

3.進口創新藥物

艾伏尼布-用于治療攜帶IDH1突變的復發難治性急性髓系白血病，未納入醫保

多個新型抗腫瘤免疫治療藥物-雖然在臨床上顯示出良好療效，但因價格昂貴未能通過醫保談判

·DRG/DIP 支付方式改革積極影響

1.減少過度醫療：醫生不再有動力過度檢查和治療，降低醫療風險

2.醫療費用更透明：事先知道某種疾病的大致費用，減少"看病貴"感受

3.提升醫療質量：醫院為了控制成本，會提高診療精準度和規范性

·DRG/DIP 支付方式改革消極影響

1.特殊病例處理：對于疑難復雜病例，醫院可能優先安排簡單病例

2.分解住院現象：一些醫院可能將一次住院分成多次，規避單次支付限制，需要長期住院治療的疾病患者可能面臨，需要過早出院或在多個醫院之間奔波的風險。

3.醫院收治意愿：對于成本高、風險大的病種，醫院收治積極性可能下降

重大變化二 ：職工醫保門診共濟保障改革

出處：《關于全面推進職工基本醫療保險門診共濟保障改革的通知》

國家醫保局發布的《關于全面推進職工基本醫療保險門診共濟保障改革的通知》（醫保發〔2024）52號）將于2025年1月1日起實施：

1.職工醫保個人賬戶資金比例將進行結構性調整

·調整前：

單位繳費中有一部分（約30%，具體各地不同）劃入職工個人賬戶

職工個人繳費的全部（100%）劃入個人賬戶·退休人員可能獲得更高比例的個人賬戶資金

·調整后（2025年1月1日起實施）：

單位繳費部分將全部或大部分進入統籌基金，不再或少量劃入個人賬戶

職工個人繳費仍全部劃入個人賬戶

對退休人員可能設立過渡期政策

來源：國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》 （國辦發〔2021）14號）第二條第（四）點明確提出：“逐步將單位繳納的基本醫療保險費全部納入統籌基金”。

2.普通門診費用正式納入醫保統籌基金支付范圍

知識小科普：什么是統籌基金

醫療保險統籌基金是指由參保單位和個人按規定繳納的，用于支付參保人員符合規定的醫療費用的共濟資金池。它是我國基本醫療保險制度的核心組成部分。

·統籌基金與個人賬戶的區別

引用來源：人力資源和社會保障部《關于印發〈職工基本醫療保險個人賬戶管理暫行辦法〉的通知》 （人社部發（2010]63號）第二條規定：“個人賬戶是職工基本醫療保險的組成部分，用于支付參保人員在門診就醫發生的由個人負擔的醫療費用。”

重大變化三：連續參保激勵和零報銷激勵政策

出處：《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》

根據國務院辦公廳2024年8月1日發布的《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》，從2025年1月1日起實施：

（1）連續參保激勵：連續參加居民醫保滿4年后，每多參保1年，可提高大病保險最高支付限額不低于1000元

（2）零報銷激勵：當年未使用醫保基金報銷的參保人，次年可享受不低于1000元的大病保險獎勵額度

重大變化四：醫保個人賬戶使用范圍擴大

1.醫保個人賬戶可用于支付近親屬的醫療費用

2.醫保錢包功能推廣，實現跨省份家庭成員醫保賬戶資金共濟

一句話總結：

2025 年醫保改革通過 DRG/DIP 付費方式控制醫療成本、門診共濟調整個人賬戶結構、連續參保激勵提高保障水平、擴大賬戶使用范圍，整體上強化了基本醫保的“保基本、廣覆蓋”屬性，但也凸顯了對罕見病、重大疾病患者等特殊群體的保障缺口，釋放了“基本醫保+商業保險”多層次醫療保障體系構建的明確信號。

上述政策信息主要基于國家醫保局和國務院辦公廳發布的官方文件，以及主流媒體對這些政策的報道和解讀。不過需要特別說明的是，2025年的部分政策細節可能會隨著實施過程有所調整，建議關注國家醫保局官網（nhsa.gov.cn）及各地醫保部門的最新公告，獲取最準確、最新的政策信息。

如果您需要了解更確切的政策細節，可以直接訪問國家醫保局官網或撥打當地醫保服務熱線進行咨詢。

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本文來源：太平洋產險吉林分公司